Formulario de Reserva

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Numero de vuelo

Nombre de la aerolínea

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Relación

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Tipo de seguro

Póliza Nº

Teléfono

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Hipertensión

Tipo de hipertensión controlada con medicamentoscontrolada sin la medicinano controlado

Medicina Hipertensión

Alergia

Tipo de Alergia

Diabetes

Diabetes tipo

Problemas respiratorios, asma, etc

Tipo de problema

Problemas cardiacos

Tipo de Condición

Epilepsia

Convulsiones

Fecha de la última convulsión

Problemas gastrointestinales

Hepatitis

Embarazo

Período de embarazo

¿Está tomando alguna medicina?

Describir la medicina

Problemas de columna

Luxaciones

Donde y cuando?

¿Usas anteojos?

Mal agudo de montaña

Edema pulmonar de altura

Altura y fecha

Edema cerebral de altura

Altura y fecha

Congelaciones

Donde y que grado?

Altura y Fecha

Estado general de salud? Muy BuenoBuenoRegularMalo

Altura superada escalando montañas

Cualquier otra condición que afecta a su salud?

Tiene restricciones de comida, es vegetariano?

Especifique cuales

Necesita alquilar equipo personal de montaña?

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