Navn *

Etternavn *

Fødselsdato (MM / DD / ÅÅÅÅ) *

Kjønn MasculinFemenin

Document type og antall *

Nasjonalitet *

Adresse: Gate og nummer *

By *

postnummer

Provins / stat *

Land *

telefon

Mobiltelefon *

E-post *

Emergency Contact Name

Forhold

E-post kontakt

Kontakt telefon

Forsikringsselskap

Type forsikring

politikk Nº

telefon

Høyt blodtrykk

Type av høyt blodtrykk kontrolleres med medisinkontrollert uten medisinikke kontrollert

hypertensjon medisin

Allergi

Allergi typen

Diabetes

Diabetes type

Pusteproblemer, astma, etc

Problemtype

Hjertesykdom

Betingelsestype

Epilepsi

Beslag

Siste krampe

Gastrointestinale problemer

Hepatitt

Svangerskap

Graviditet perioden

Tar du noen form for medisin?

Beskriv medisin

Ryggraden problemer

Dilslocations?

Hvor og når?

Bruker du briller på?

Generell helse? Very goodGoodRegularBad

Enhver annen tilstand som påvirker din helse?

Har du noen mat restriksjoner, er du vegetarianer?

Vennligst forklar

Har du behov for å leie noen personlige utstyret som fjellet krever?

Jeg erklærer at opplysningene er korrekte. *

2 + 2 = ? Please prove that you are human by solving the equation *