Vennligst les og fylle ut dette skjemaet for å hjelpe oss bedre kjent med deg og gi en tryggere tur.
Navn *
Etternavn *
Fødselsdato (MM / DD / ÅÅÅÅ) *
Kjønn MasculinFemenin
Document type og antall *
Nasjonalitet *
Adresse: Gate og nummer *
By *
postnummer
Provins / stat *
Land *
telefon
Mobiltelefon *
E-post *
Emergency Contact Name
Forhold
E-post kontakt
Kontakt telefon
Forsikringsselskap
Type forsikring
politikk Nº
Du har noen av følgende forhold på?
Høyt blodtrykk
Type av høyt blodtrykk kontrolleres med medisinkontrollert uten medisinikke kontrollert
hypertensjon medisin
Allergi
Allergi typen
Diabetes
Diabetes type
Pusteproblemer, astma, etc
Problemtype
Hjertesykdom
Betingelsestype
Epilepsi
Beslag
Siste krampe
Gastrointestinale problemer
Hepatitt
Svangerskap
Graviditet perioden
Tar du noen form for medisin?
Beskriv medisin
Ryggraden problemer
Dilslocations?
Hvor og når?
Bruker du briller på?
Generell helse? Very goodGoodRegularBad
Enhver annen tilstand som påvirker din helse?
Har du noen mat restriksjoner, er du vegetarianer?
Vennligst forklar
Har du behov for å leie noen personlige utstyret som fjellet krever?
Jeg erklærer at opplysningene er korrekte. *
4 + 3 = ? Please prove that you are human by solving the equation *
ANDES GUIDING Ruta Prov. 79 23669 Colonia Suiza San Carlos de Bariloche
Phone: +54 9 294 4654794 or +54 9 294 4654784 Phone (in Arg.): 0294 154654794 or 0294 154654784 Email: info@andesguiding.com